缺血修飾白蛋白（IMA）
當(dāng)各種原因引起機(jī)體組織缺血時(shí)，組織周圍產(chǎn)生許多無氧代謝產(chǎn)物，細(xì)胞膜在自由基等的作用下結(jié)構(gòu)遭到破壞，血液中白蛋白氨基末端的結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變，這種變化影響了其與金屬離子銅、鈷等的結(jié)合，此類結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白(IMA)。
IMA的形成是人體“犧牲”體內(nèi)白蛋白來抵抗缺血、減少或避免組織損傷的一種保護(hù)機(jī)制。在非病理狀態(tài)下，IMA僅占白蛋白總量的1%~2%，而在缺血狀態(tài)時(shí)可升高至6%~8%。心肌缺血發(fā)生5~10min，IMA即可在血液中被檢出，1~2h達(dá)到高峰，是美國FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)主要用于診斷心肌缺血的標(biāo)志物。
IMA的臨床應(yīng)用
診斷期
【1】降低ACS患者漏診率
研究顯示，心肌損傷標(biāo)記物聯(lián)合檢測IMA，可有效降低ACS患者漏診率。
①IMA聯(lián)檢CK-MB + MYO + cTnI(心梗三項(xiàng))
顯著提升診斷ACS的敏感度與陰性預(yù)測值[1]，從而降低疾病漏診率。
②IMA聯(lián)檢h-FABP + cTnI
此方案對比方案一IMA聯(lián)檢心梗三項(xiàng)檢查，在敏感度、特異度、升高幅度、檢出時(shí)間等方面均有更為突出的優(yōu)勢。研究表明，IMA較CK-MB在診斷ACS方面具有全方位優(yōu)勢(圖1)[2]。同時(shí)心型脂肪酸結(jié)合蛋白(h-FABP)相比MYO，升高幅度更高，特異性更強(qiáng)。結(jié)合圖2心肌標(biāo)志物在心肌損傷后的時(shí)間濃度變化曲線可知，IMA+h-FABP+cTnI聯(lián)檢具備更優(yōu)異的臨床診斷價(jià)值。
圖1 IMA（ACB試驗(yàn)）與CK-MB對ACS診斷價(jià)值對比
圖2 多種心肌標(biāo)志物在心肌損傷后的濃度變化
③研究顯示，胸痛患者在心電圖(ECG)和肌鈣蛋白(cTn)正常的情況下，增加IMA檢測，可使診斷急性冠脈綜合征(ACS)陰性預(yù)測值由82%提升至97%[3]，如三項(xiàng)結(jié)果均為陰性，即可基本排除ACS可能，極大程度上減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
【2】輔助診斷肺栓塞
IMA診斷肺栓塞的特異性很高，AUC值可達(dá)0.72[4]。使用IMA聯(lián)檢D-二聚體，可顯著提高診斷肺栓塞特異性，優(yōu)于單獨(dú)檢測D-二聚體的陽性診斷價(jià)值。
住院期
【1】獨(dú)立評估急性心肌梗死(AMI)、急性主動脈夾層(AAD)患者預(yù)后
有研究報(bào)道，IMA是評估AMI預(yù)后獨(dú)立因子[5]，同時(shí)也可獨(dú)立預(yù)測AAD患者死亡率[6]。
【2】與cTn聯(lián)檢評估ACS患者預(yù)后
臨床研究發(fā)現(xiàn)，在ACS的30天短期預(yù)后評估方面，IMA的價(jià)值高于cTn[7]。降解時(shí)間3-6小時(shí)的IMA適用于ACS短期預(yù)后評估，而降解時(shí)間5~14天的cTn適用于中長期預(yù)后評估。兩者聯(lián)檢被證明可以提高對心臟預(yù)后的敏感度[8]。
【3】輔助篩查心血管疾病患者并發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)
心血管疾病患者住院期間監(jiān)測IMA可預(yù)測腦卒中，當(dāng)截?cái)嘀等?8U/ml時(shí)，敏感度特異度為87.5%和89.3%，AUC可達(dá)0.928[9]（如圖3）。
圖3 IMA診斷腦卒中受試者工作曲線
圍手術(shù)期
【1】冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的術(shù)前篩查實(shí)驗(yàn)指標(biāo)
臨床研究發(fā)現(xiàn)，IMA水平與冠狀動脈病變血管的數(shù)目和狹窄程度具有很好的相關(guān)性[10]。通過IMA水平可預(yù)知手術(shù)難易程度，提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，從而提高手術(shù)成功率。
【2】PCI手術(shù)對患者心肌缺血影響的客觀評價(jià)
研究表明，IMA水平與PCI術(shù)中氣囊膨脹次數(shù)、時(shí)間、壓力呈正相關(guān)[11]，因此，IMA可客觀評估血管的損傷程度。
【3】PCI術(shù)后繼發(fā)心肌缺血再灌注損傷(IRI)風(fēng)險(xiǎn)評估
PCI術(shù)后有3%~6%病人無法徹底疏通阻塞冠狀動脈，或心外膜冠狀動脈，無法達(dá)到心肌水平的灌注要求，從而繼發(fā)IRI。IMA能有效預(yù)測STEMI病人溶栓后早期PCI術(shù)后繼發(fā)IRI風(fēng)險(xiǎn), 且具有較高的診斷特異性和敏感性[12]。
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